【解读】《徐州市职工医疗保险办法》

一、制定依据

根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号）等法律和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

二、基本原则

职工医保必须坚持基本医疗保险水平与我市经济发展水平及各方面承受能力相适应；坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；统筹推进住院和门诊保障；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，基金全市统收统支；坚持实行社会统筹和个人账户相结合；以收定支，实现基金收支基本平衡、略有结余。

三、主要内容

（一）明确参保范围

本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称参保单位）及其职工，均应当按照属地原则参加职工医保。全市分设市区（含贾汪区）、丰县、沛县、睢宁县、邳州市、新沂市、铜山区等7个参保经办地区（简称参保地）。

以下人员可以以个人身份，按照属地原则参加职工医保：

1、具有我市户籍或持我市公安部门发放的《江苏省居住证》、无雇工的个体工商户以及非全日制、临时性和弹性工作的人员（以下简称灵活就业人员）。

2、破产企业领取安置补偿费的人员、与用人单位解除劳动（人事）关系的人员、在再就业服务中心内退人员和协保人员。

（二）确定基本医疗保险基金筹集办法

1、基本医疗保险费由参保单位和参保人员双方按规定及时足额缴纳，参保人员应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位从其工资收入中代扣代缴。

2、参保单位按职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费，在职职工按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。以个人身份参保的人员，缴费费率在单位和个人费率之和（11%）的基础上，降低1个百分点。

（三）调整职工医保保障层次

按照国家和省待遇清单的要求，我市职工医保从目前设置的四个层次，需要归并为基本医保、大病保险、医疗救助等三个层次。建立职工大病保险制度。取消原有的职工大额医疗费用补助和职工补充医疗保险制度，按照待遇清单的要求，新建大病保险制度。

（四）明确个人账户支付范围

1、《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）等上级文件规定的支付范围。

2、副主任医师、主任医师（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）门诊诊察费超出普通门诊诊察费的部分，副主任医师、主任医师门诊中医辩证论治费（含享受政府特殊津贴待遇的临床医学专家）超出普通门诊中医辩证论治费的部分；本人家庭医生签约服务费的个人自付部分。

3、个人账户可以购买符合条件的商业健康保险，可以在配偶、父母、子女间家庭共济使用。

4、参保人员就医购药刷卡时，发生的个人自付和自费费用优先使用个人账户资金支付。

5、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（五）明确医疗保险缴费年限

参保人员享受退休人员医疗保险待遇的，必须同时符合下列条件：

1.用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄； 

2.医疗保险累计缴费年限，男满25年、女满20年；

3.实际缴费年限达10年以上。符合条件的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。 

（六）加强基金监督和管理

职工医保基金纳入市财政专户管理，单独核算、专款专用，不得挤占挪用。审计、财政等部门要加强对基金的监督管理。市医疗保障局要定期向社会公布职工医保基金收支结余情况，主动接受社会监督。根据“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，按照“总量控制，月度结算，年终决算，质量考核，合理超支分担”的要求，由市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委员会制订结算办法。

（七）明确施行时间

办法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。《徐州市城镇职工医疗保险办法》（徐政规〔2019〕4号）同时废止。