王瑛，无锡市政协委员，太保寿险无锡分公司资深副总经理，她见证并参与了医保“江阴模式”的探索与创新，打造出了“医保经办+商业补充+长护险+大病保险”四位一体的医保服务平台，成为了社商合作、医保“商办”的成功典范。
首创“新农合” 解决“看病难”
上世纪90年代末，农民中普遍存在着“小病不想看，大病看不起”的现象，为有效缓解农户“因病致贫，因病返贫”根本问题，2001年，太保寿险无锡中心支公司（分公司升格前）主动为政府担责，与江阴市委、市政府合作，参与创建经办了江阴“新农合”，摸索出了一套“征缴、经办、监管、服务”相分离的经办模式，迈出成功参与创办和专业化管理“新农合”的第一步，得到了国务院、省有关部门的高度关注和充分肯定，被誉为“江阴模式”推广全国。从那时起，王瑛就与医保项目结下不解之缘。
升级江阴居民医保 保障“看病贵”
2017年5月，根据省政府相关文件精神，江阴“新农合”正式整合为江阴居民医保，公司受政府委托，正式成立江阴居民业务管理中心。同年，王瑛也被公司任命接棒分管该项目。在她的带领下，项目坚持守正创新，持续加快提高经办管理的专业化水平，委托经办服务范围逐步覆盖至“医疗救助、民政优抚、驻院服务、市外就医结报、外伤调查、异地调查、医疗审查、基金监管”等多项内容。她带领项目参与江阴市按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，及时介入为江阴市基本医保启动DRGs付费试点提供了技术服务与专业建议，为政府财政压力大、医药费用增长快，群众看病贵等各类问题提出了解决方案。
多年来，凭借负责任的经办态度和专业服务，公司赢得了当地政府的高度信任和老百姓的广泛赞誉。2019年、2020年，公司连续中标江阴市长期护理保险、江阴市城乡居民大病保险，成立大病保险运营中心，与江阴市医疗保障局实现合署办公，并于2023年再次中标获得江阴市大病保险首席承办资格。3年来，大病保险累计为440.9万人次提供风险保障，共计向9.5万余人次赔付金额超过2.21亿元。同时，项目积极响应政府提出的“大病保险政策向困难群众倾斜”的要求，通过降低起付标准、提高报销比例，让7046位困难群众从中受益，受益金额达到1714万元，帮百姓“兜底”的同时，也为政府解决困难群众“看病贵”问题提供了精准保障。
优化治理模式 一切为了参保人
随着全方位医保服务体系平台的建立，对经办管理水平和基层医保服务能力也提出了更高要求。为此，王瑛提出坚持“一切为了参保人”的工作理念，不断优化医保治理模式，由医保局进行大病政策制定，医保中心负责监督管理，公司负责政策的落地实施，成功实现了“管办分离”。积极参与“15分钟医保服务圈”建设，设立30个驻院医保服务站窗口，负责办理理赔受理和政策咨询等工作，最大程度减少了参保人员来回奔波。同时，助力实施基金监管，建立起“驻院医保服务站—大病保险运营中心—医保经办机构”三级联动稽查，形成了高效的医保支付约束机制，有效保障了医保基金安全，切实帮助参保群众管好用好“看病钱”“救命钱”，在一定程度上维护了医保、医疗、参保者的共同利益。
作为一名无锡市政协委员，王瑛认真做好本职岗位履职的同时，积极参政议政，撰写了《完善多层次的社会保障体系，推进商业保险参与社会保障体系建设》提案。她表示，22年来，江阴医保项目真正做到了“将参保群众的利益放在首位，让政府放心，让百姓满意”，通过坚持政府主导、专业运作、保本微利、严格监管的发展模式，积极参与社会治理；通过参与医疗保险经办服务，依托民生工程，把保险服务送进了每家每户，树立了行业形象，更彰显了公司品牌。未来，江阴居民医保也将始终坚守参与经办的初衷，为全方位参与当地多层次医疗保障体系建设不断更新“太保方案”。
